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Incontinência Urinária

A incontinência urinária é a perda incontrolável de urina.

A incontinência urinária pode ocorrer e ocorre em qualquer idade, mas as suas causas tendem a ser diferentes entre as faixas etárias. A incidência global da incontinência urinária aumenta progressivamente com a idade.

Aproximadamente um em cada três indivíduos idosos apresenta algum problema com o controle da bexiga. As mulheres apresentam o dobro de probabilidade que os homens de serem afetadas. Mais de 50% dos residentes de asilos de velhos apresentam incontinência. A incontinência urinária pode ser um motivo de internação de indivíduos idosos e contribui para o desenvolvimento de úlceras de decúbito, de infecções vesicais e da depressão. A incontinência urinária também produz situações embaraçosas e é frustrante.

Os rins produzem urina constantemente, a qual flui através de dois longos tubos (os ureteres) até a bexiga, onde ela é armazenada. A parte mais baixa da bexiga (o colo) está circundada por um músculo (o esfíncter urinário) que permanece contraído para manter fechado o canal que leva a urina para fora do corpo (a uretra), de modo que a urina fica retida no interior da bexiga até que ela encha. Quando a bexiga enche, estímulos são transmitidos ao longo de certos nervos que ligam a bexiga à medula espinhal e, em seguida, são enviados ao cérebro e o indivíduo toma consciência da necessidade de urinar. Ele pode então, de modo consciente e voluntário, decidir se irá urinar ou não. Quando a decisão tomada é a de urinar, o músculo do esfíncter relaxa, permitindo que a urina flua através da uretra ao mesmo tempo em que os músculos da bexiga contraem para empurrar a urina para fora. Esta força de expulsão pode ser aumentada com a contração dos músculos da parede abdominal e do assoalho pélvico para aumentar a pressão sobre a bexiga.

O processo completo de retenção e liberação da urina (micção) é complexo e a capacidade de controlar a micção pode ser comprometida em diferentes etapas do processo devido a várias anormalidades. O resultado dessas anormalidades é a incontinência urinária (perda de controle).

Os tipos de incontinência urinária são classificados de acordo com o modo e o momento do início da incontinência: incontinência recente e repentina e incontinência de início gradual e persistente. A incontinência urinária de início súbito freqüentemente indica um problema de bexiga. A cistite (infecção da bexiga) é a causa mais comum. Outras causas incluem os efeitos colaterais de medicamentos, os distúrbios que afetam a mobilidade ou causam confusão mental, o consumo excessivo de bebidas que contêm cafeína ou de álcool e as condições que irritam a bexiga ou a uretra (p.ex., vaginite atrófica, constipação grave). A incontinência urinária persistente (crônica) pode ser decorrente de alterações cerebrais, alterações vesicais ou uretrais ou problemas dos nervos que inervam a bexiga. Essas alterações são particularmente comuns em idosos e mulheres na pós-menopausa.

O Que Causa Incontinência? Incapacidade de postergar a micção por mais que alguns minutos após sentir a necessidade de urinar.
Tipo	Descrição	Algumas Causas Possíveis
Incontinência de urgência		• Infecção do trato urinário • Bexiga hiperativa • Obstrução do fluxo urinário • Cálculos e tumores na bexiga • Medicamentos, especialmente os diuréticos
Incontinência por esforço	Escape de urina, habitualmente em pequenos jatos, causado pelo aumento da pressão abdominal, o qual ocorre quando o indivíduo tosse, ri, faz força, espirra ou levanta um objeto pesado	• Fraqueza do esfíncter urinário (o músculo que controla o fluxo urinário da bexiga) • Nas mulheres, diminuição da resistência ao fluxo urinário através da uretra; comumente causada pela deficiência de estrogênio • Alterações anatômicas causadas por múltiplos partos ou por uma cirurgia pélvica • Nos homens, remoção da próstata ou uma lesão da parte superior da uretra ou do colo da bexiga
Incontinência por transbordamento	Acúmulo de urina na bexiga que se torna muito grande para que o esfíncter urinário consiga reter e, conseqüentemente, a urina escapa intermitentemente, freqüentemente sem sensação da bexiga	• Obstrução do fluxo urinário, usualmente causada pelo aumento benigno ou pelo câncer de próstata nos homens e pela estenose uretral (defeito congênito) nas crianças • Musculatura da bexiga enfraquecida • Disfunção nervosa • Medicamentos
Incontinência total	Escape contínuo, pois o esfíncter urinário não fecha	• Defeito congênito • Lesão do colo da bexiga (p.ex., durante uma cirurgia)
Incontinência psicogênica	Perda de controle por razões psicológicas	• Distúrbios emocionais (p.ex., depressão)
Incontinência mista	Combinação dos problemas acima (p.ex., muitas mulheres apresentam incontinência mista, isto é, por esforço e de urgência)	• Combinação das causas acima

A incontinência urinária também é classificada de acordo com a sintomatologia. Ela pode ser de urgência, de esforço, de transbordamento ou total.

1.1. Causas e Tipos

A incontinência de urgência é um desejo urgente de urinar seguido pela perda incontrolável de urina. Normalmente, os indivíduos conseguem conter a urina durante algum tempo após a primeira sensação de que a bexiga está cheia. Em contraste, os indivíduos com incontinência de urgência normalmente têm pouco tempo para chegar ao banheiro. Uma mulher pode apresentar esta condição isoladamente ou concomitante com um grau variado de incontinência por esforço (incontinência mista).

A causa aguda mais comum é a infecção do trato urinário. No entanto, a incontinência de urgência não acompanhada por uma infecção é o tipo mais comum de incontinência em indivíduos idosos e, frequentemente, não apresenta uma causa evidente. As causas comuns de incontinência de urgência em indivíduos idosos são a hiperatividade da bexiga e distúrbios neurológicos (p.ex., acidente vascular e demência), os quais interferem na capacidade do cérebro de inibir a bexiga. A incontinência urinária de urgência torna-se um problema especial quando uma doença ou uma lesão impede que o indivíduo consiga chegar rapidamente ao banheiro.

A incontinência por esforço é a perda incontrolável de urina durante a tosse, o esforço, o espirro, o levantamento de objetos pesados ou qualquer manobra que aumente a pressão intra-abdominal. A incontinência urinária por esforço é o tipo mais comum de incontinência entre as mulheres. Ela pode ser causada por um enfraquecimento do esfíncter urinário.

Algumas vezes, a causa são alterações uretrais resultantes do trabalho de parto ou de uma cirurgia pélvica. Nas mulheres que se encontram na pós-menopausa, a incontinência por esforço ocorre devido ao fato da carência de estrogênio (um hormônio) contribuir para o enfraquecimento da uretra e, consequentemente, reduzindo a resistência ao fluxo urinário através desse canal.

Nos homens, a incontinência por esforço pode ocorrer após uma cirurgia de remoção da próstata (prostatectomia, ressecção transuretral da próstata) durante a qual ocorreu uma lesão da parte superior da bexiga ou do colo da bexiga.

A incontinência por transbordamento (ou paradoxal) é o escape incontrolável de pequenas quantidades de urina de uma bexiga cheia. O escape ocorre quando a bexiga torna-se dilatada e insensível devido à retenção crônica de urina. A pressão na bexiga aumenta tanto que ocorre um gotejamento de pequenas quantidades de urina. Ao exame físico, o médico frequentemente consegue apalpar a bexiga cheia.

Em última instância, o indivíduo pode tornar-se incapaz de urinar porque o fluxo encontra-se bloqueado ou porque os músculos da parede da bexiga não conseguem mais contrair. Nas crianças, a obstrução do trato urinário inferior pode ser causada pela estenose da extremidade da uretra ou do colo da bexiga. Nos adultos do sexo masculino, a obstrução da saída da bexiga (a abertura da bexiga para a uretra) é normalmente causada por um aumento benigno da próstata ou pelo câncer prostático.

Menos comumente, a obstrução pode ser causada pela estenose do colo da bexiga ou da uretra, a qual pode ocorrer após uma cirurgia prostática. Mesmo a constipação pode causar incontinência por transbordamento, pois quando as fezes enchem o reto, o colo da bexiga e a uretra são pressionados. Diversos medicamentos que afetam o cérebro ou a medula espinhal ou que interferem na transmissão nervosa (p.ex., drogas anticolinérgicos e narcóticos) podem comprometer a capacidade de contração da bexiga, acarretando distensão da bexiga e incontinência por transbordamento.

A disfunção nervosa que acarreta a bexiga neurogênica também pode causar incontinência por transbordamento. A bexiga neurogênica pode ser decorrente de várias causas como, por exemplo, uma lesão medular, uma lesão nervosa causada pela esclerose múltipla, o diabetes, traumatismos, alcoolismo e intoxicação medicamentosa.

A incontinência total é a condição na qual a urina escapa constantemente da uretra, dia e noite. Ela ocorre quando o esfíncter urinário não fecha adequadamente. Algumas crianças apresentam esse tipo de incontinência devido a um defeito congênito no qual a uretra não se fecha como um tubo. Nas mulheres, a incontinência total normalmente é causada por uma lesão do colo da bexiga e da uretra ocorrida durante o trabalho de parto. Nos homens, a causa mais comum é uma lesão do colo da bexiga e da uretra resultante de uma cirurgia, principalmente a prostatectomia devido a um câncer.

A incontinência psicogênica é a incontinência decorrente de causas emocionais e não de causas físicas. Este tipo ocorre ocasionalmente em crianças e mesmo em adultos que apresentam problemas emocionais. A enurese (ato de urinar na cama) persistente pode ser um exemplo. O médico pode suspeitar de uma causa psicológica quando o sofrimento emocional ou a depressão é evidente e as outras causas de incontinência foram descartadas.

Algumas vezes, ocorrem tipos mistos de incontinência. Por exemplo, uma criança pode apresentar uma incontinência decorrente tanto de uma disfunção nervosa quanto de fatores psicológicos. Um homem pode apresentar uma incontinência por transbordamento devido ao aumento da próstata juntamente com uma incontinência de esforço devido a um acidente vascular cerebral. As mulheres idosas freqüentemente apresentam um misto de incontinência de urgência e por esforço.

1.2. Diagnóstico

Comumente, os indivíduos tendem a conviver com a incontinência sem buscar auxílio profissional por terem medo ou por sentirem-se embaraçados para discutir o problema com o médico ou porque eles acreditam equivocadamente que a incontinência faz parte do processo de envelhecimento normal. No entanto, muitos casos de incontinência podem ser curados ou controlados, especialmente quanto o tratamento é iniciado precocemente.

Normalmente, a causa pode ser descoberta e um plano terapêutico pode ser elaborado após a realização de uma anamnese (história clínica) e de um exame físico. Deve ser realizado um exame de urina para se verificar a presença de infecção. A quantidade de urina que permanece na bexiga após a micção (urina residual) é frequentemente mensurada com o a auxílio da ultra-sonografia ou da sondagem vesical (colocação de um pequeno tubo, denominado sonda ou cateter, no interior da bexiga). Um grande volume de urina residual indica uma obstrução ou algum problema dos nervos ou da musculatura da bexiga.

Algumas vezes, pode ser necessária a realização da avaliação urodinâmica (exames especiais realizados durante a micção). Esses exames mensuram a pressão da bexiga em repouso e quando ela enche, sendo particularmente úteis nos casos de incontinência crônica. É realizada a passagem de uma sonda vesical e, enquanto a bexiga é cheia com água através da sonda, é realizada a mensuração da pressão no seu interior. Normalmente, a pressão aumenta lentamente. Em alguns indivíduos, a pressão aumenta em espasmos súbitos ou aumenta muito rapidamente antes da bexiga estar completamente cheia. O registro das alterações da pressão ajuda o médico a determinar o mecanismo da incontinência e o melhor tratamento.

Outro exame mensura a velocidade do fluxo urinário. Este exame pode ajudar a determinar se o fluxo urinário encontra-se obstruído e se os músculos da bexiga conseguem contrair com uma força suficiente para expulsar a urina.

A incontinência por esforço é diagnosticada através da história clínica do problema, do exame vaginal nas mulheres e da observação da perda de urina durante a tosse ou durante a realização de um esforço. O exame ginecológico também ajuda a determinar se o revestimento uretral ou vaginal sofreu um adelgaçamento devido à falta de estrogênio.

1.3. Tratamento

O tratamento ideal depende da análise minuciosa do problema de forma individualizada e varia de acordo com a natureza específica do problema. A maioria dos indivíduos com insuficiência urinária pode ser curada ou podem ser ajudados consideravelmente.

Frequentemente, o tratamento exige apenas a instituição de medidas simples para mudar o comportamento. Muitos indivíduos podem recuperar o controle vesical através de técnicas de modificação comportamental como, por exemplo, urinar em intervalos regulares (a cada 2 a 3 horas) para manter a bexiga relativamente vazia. Evitar irritantes da bexiga (p.ex., bebidas que contêm cafeína) e a ingestão de uma quantidade de líquido (6 a 8 copos de 240 ml por dia) para evitar que a urina se torne concentrada (o que pode irritar a bexiga) pode ser medidas úteis. Frequentemente, o uso de medicações que afetam a função da bexiga de modo adverso pode ser interrompido.

Tratamentos específicos (descritos a seguir) devem ser tentados. Quando é impossível controlar totalmente a incontinência urinária com tratamentos específicos, absorventes e roupas de baixo especialmente projetadas para incontinência urinária podem proteger a pele, permitindo que os indivíduos permaneçam secos, confortáveis e socialmente ativos. Esses dispositivos são discretos e podem ser facilmente adquiridos.

Os episódios de incontinência de urgência frequentemente podem ser evitados através da micção em intervalos regulares, antes do surgimento da urgência miccional. As técnicas de treinamento vesical, os quais incluem os exercícios da musculatura pélvica e o biofeedback, podem ser muito úteis. Alguns medicamentos que relaxam a bexiga (p.ex., propantelina, imipramina, hiosciamina, oxibutinina e diciclomina) também podem ser úteis. Apesar de muitas das drogas disponíveis poderem ser muito úteis, cada uma atua de forma diferente e pode causar efeitos adversos. Por exemplo, um medicamento que relaxa a bexiga pode reduzir a irritabilidade desse órgão e a forte urgência para urinar, mas pode causar ressecamento da boca ou uma retenção excessiva de urina. Algumas vezes, os outros efeitos do medicamento podem ser utilizados de modo vantajoso. Por exemplo, a imipramina é um antidepressivo eficaz e pode ser particularmente útil no tratamento de um indivíduo que apresenta incontinência urinária e depressão. Às vezes, as combinações de medicamentos podem ajudar. O tratamento medicamentoso deve ser controlado e ajustado segundo as necessidades individuais.

Em muitas mulheres com incontinência por esforço, o problema pode ser aliviado com a aplicação de um creme vaginal de estrogênio ou o uso oral de comprimidos de estrogênio. Os adesivos cutâneos de estrogênio ainda não foram estudados para o tratamento da incontinência. Outros medicamentos que ajudam a contrair o esfíncter (p.ex., fenilpro-panolamina, pseudo-efedrina) devem ser concomitantemente com o estrogênio. Para as mulheres com fraqueza da musculatura pélvica, os exercícios (de Kegel) que reforçam essa musculatura podem ser úteis. O auto-aprendizado dessas técnicas de contração muscular não é fácil e, por essa razão, são frequentemente utilizados mecanismos de biofeedback para ajudar no treinamento. Os enfermeiros ou os fisioterapeutas podem auxiliar no ensino desses exercícios. Os exercícios implicam na contração repetida da musculatura, várias vezes ao dia, para desenvolver a resistência e aprender a utilização adequada da musculatura, nas situações que provocam incontinência (p.ex., tosse). Podem ser utilizados absorventes para reter as pequenas quantidades de urina que geralmente escapam durante os exercícios.

Os casos mais graves, os quais não respondem aos tratamentos não-cirúrgicos, podem ser corrigidos cirurgicamente através da utilização de qualquer um dos vários procedimentos de levantamento da bexiga e do fortalecimento do fluxo urinário de saída. Em alguns casos, a injeção de colágeno em torno da uretra é eficaz.

Para a incontinência por transbordamento causada pelo aumento da próstata ou por uma outra obstrução, a cirurgia normalmente é necessária. Existem disponíveis vários procedimentos de remoção parcial ou total da próstata. O medicamento finasterida frequentemente consegue reduzir o tamanho da próstata ou interromper o seu crescimento, de modo que a cirurgia pode ser evitada ou postergada. As drogas que relaxam o esfíncter (p.ex., terazosina) também são frequentemente úteis.

Quando a causa é a contração fraca da musculatura da bexiga, os medicamentos que aumentam a contração vesical (p.ex., betanecol) podem ser úteis. A aplicação de uma leve pressão através da compressão da região abdominal inferior com as mãos, logo acima da bexiga, também pode ser útil, especialmente para os indivíduos que conseguem esvaziar a bexiga, mas apresentam dificuldade para esvaziá-la completamente. Em alguns casos, é necessária a sondagem (cateterização) vesical pra drenar a bexiga e prevenir complicações (p.ex., infecções recorrentes e lesão renal). A sonda pode ser mantida de modo permanente ou pode ser inserida e removida de acordo com a necessidade.

A incontinência urinária total pode ser tratada através de diversos procedimentos cirúrgicos. Por exemplo, um esfíncter urinário que não fecha adequadamente pode ser substituído por um esfíncter artificial.

O tratamento da incontinência psicogênica consiste de psicoterapia, normalmente coordenada com a modificação comportamental e o uso dos dispositivos que despertam a criança quando a enurese começa ou com o uso de medicamentos que inibem as contrações da bexiga. O indivíduo com incontinência e depressão pode ser beneficiado com o uso de medicamentos antidepressivos.

Medicamentos e Envelhecimento

Com o envelhecimento, aumenta a probabilidade de ocorrência de doenças crônicas; por isso, as pessoas idosas em geral tomam mais medicamento que os adultos jovens. Em média, uma pessoa idosa toma quatro ou cinco medicamentos de receita obrigatória e dois de venda livre. Os idosos são duas vezes mais suscetíveis a reações medicamentosas adversas que os adultos jovens. Também a probabilidade de reações adversas serem mais severas é maior para os idosos.

À medida que as pessoas vão envelhecendo, a quantidade de água no organismo diminui. Como muitas drogas se dissolvem na água e há menos água disponível para sua dissolução, essas drogas atingem níveis mais elevados de concentração nas pessoas idosas. Além disso, os rins tornam-se menos capazes de excretar as drogas na urina, e o fígado, menos capaz de metabolizar muitas delas. Por essas razões, muitos medicamentos tendem a permanecer no corpo das pessoas idosas durante um tempo muito maior do que ocorreria no organismo de uma pessoa mais jovem.

Em decorrência disso, os médicos devem prescrever doses menores de muitos medicamentos para pacientes idosos ou um menor número de doses diárias. O organismo do idoso também é mais sensível aos efeitos de muitos medicamentos. Por exemplo, as pessoas idosas tendem a ficar mais sonolentas e apresentam maior possibilidade de ficar confusas ao tomar drogas ansiolíticas ou indutores do sono.

Medicamentos que baixam a pressão arterial por meio do relaxamento das artérias e de redução da tensão sobre o coração tendem a baixar a pressão de forma muito mais acentuada nos idosos que nas pessoas jovens. Cérebro, olhos, coração, vasos sangüíneos, bexiga e intestinos tornam-se consideravelmente mais sensíveis aos efeitos colaterais anticolinérgicos de alguns medicamentos de uso freqüente. As drogas com efeitos anticolinérgicos bloqueiam a ação normal da parte do sistema nervoso, denominada sistema nervoso colinérgico.

Certos medicamentos tendem a causar reações adversas com mais frequência e intensidade nos idosos, devendo por isso ser evitados. Em quase todos os casos, existem substitutos mais seguros à disposição. Pode ser arriscado não seguir as orientações do médico em relação ao uso de medicamentos. No entanto, a não adesão às orientações clínicas não é mais comum entre idosos do que entre pessoas mais jovens. Não tomar um remédio, ou tomá-lo em doses erradas, pode causar problemas; por exemplo, provocando o surgimento de outra doença ou levando o médico a mudar o tratamento por acreditar que o remédio não funcionou. Uma pessoa idosa que não deseja seguir as orientações clínicas deve discutir a situação com seu médico em vez de agir sozinha.

Drogas que Representam Aumento de Risco em Pessoas Idosas.

14.1. Analgésicos

O propoxifeno não oferece maior alívio da dor que o acetaminofeno e provoca efeitos colaterais narcóticos. Pode causar constipação, tontura, confusão e (raramente) respiração lenta. Como os outros narcóticos (opióides), essa substância pode causar dependência. Entre todas as drogas antiinflamatórias não esteróides, a indometacina é a que mais afeta o cérebro. Às vezes, essa substância provoca confusão mental ou tontura. Quando injetada, a meperidina é um analgésico potente, mas, quando administrada por via oral, não é muito eficaz contra a dor e freqüentemente produz confusão mental.

A pentazocina é um analgésico narcótico que apresenta maior possibilidade de provocar confusão mental e alucinações, em comparação com outros narcóticos.

14.2. Substâncias Anticoagulantes

No idoso, o dipiridamol pode provocar tontura quando o indivíduo se levanta (hipotensão ortostática). Para a maioria das pessoas, essa substância oferece pouca vantagem, em comparação com a aspirina, na prevenção da formação de coágulos sangüíneos.

Para a maioria das pessoas, a ticlopidina não é mais eficaz que a aspirina na prevenção de coágulos sangüíneos, sendo consideravelmente mais tóxica. A ticlopidina pode ter utilidade como alternativa para pessoas que não podem tomar aspirina.

14.3. Drogas Antiulcerosas

Doses usuais de alguns bloqueadores da histamina (em especial de cimetidina e, até certo ponto, de ranitidina, nizatidina e famotidina) podem causar efeitos adversos, principalmente confusão mental.

14.4. Antidepressivos

Em razão de suas fortes propriedades anticolinérgicas e sedativas, a amitriptilina geralmente não é o melhor antidepressivo para pessoas idosas. A doxepina também é um potente anticolinérgico.

14.5. Medicamentos contra Náusea (antieméticos)

A trimetobenzamida é uma das drogas menos eficazes contra a náusea e pode provocar efeitos adversos, como movimentos anormais dos braços, das pernas e do corpo.

14.6. Anti-histamínicos

Todos os anti-histamínicos de venda livre e muitos de receita obrigatória produzem efeitos anticolinérgicos potentes. As drogas incluem: clorfeniramina, difenidramina, hidroxizina, ciproeptadina, prometazina, tripelenamina, dexclorfeniramina e medicamentos combinados contra resfriado. Mesmo que possam ser úteis no tratamento de reações alérgicas e alergias sazonais, em geral os anti-histamínicos não são apropriados para combater a coriza e outros sintomas de infecção viral. Nos casos em que há necessidade de anti-histamínicos, dá-se preferência aos que não produzem efeitos anticolinérgicos (loratadina e astemizol). Normalmente os medicamentos contra tosse e resfriado que não incluem anti-histamínicos em suas fórmulas são mais seguros para pessoas idosas.

14.7. Anti-hipertensivos

A metildopa, isoladamente ou em combinação com outros medicamentos, pode reduzir os batimentos cardíacos e agravar a depressão. O uso de reserpina é arriscado, pois pode induzir à depressão, impotência, sedação e tontura quando a pessoa se levanta.

14.8. Antipsicóticos

Embora antipsicóticos como clorpromazina, haloperidol, tioridazina e tiotixeno sejam eficazes no tratamento dos distúrbios psicóticos, não foi estabelecida sua eficácia no tratamento de distúrbios comportamentais associados à demência (como agitação, devaneios, repetição de perguntas, arremesso de objetos e agressão). Freqüentemente essas drogas são tóxicas, provocando sedação, distúrbios do movimento e efeitos colaterais anticolinérgicos. No caso de o uso ser imprescindível, as pessoas idosas devem usar antipsicóticos em doses pequenas. A necessidade do tratamento deve ser freqüentemente reavaliada, e os medicamentos devem ser interrompidos o mais rápido possível.

14.9. Antiespasmódicos Gastrintestinais

Antiespasmódicos gastrintestinais, como diciclomina, hiosciamina, propantelina, alcalóides da beladona e clidínio-clordiazepóxido são administrados no tratamento das cólicas e dores estomacais. Essas substâncias são altamente anticolinérgicas, e sua utilidade – em especial nas baixas doses toleradas pelas pessoas idosas – é questionável.

14.10. Drogas Antidiabéticas (hipoglicemiantes)

A clorpropamida tem efeitos prolongados, que são exagerados nas pessoas idosas e podem causar longos períodos de baixos níveis de açúcar no sangue (hipoglicemia). Por promover a retenção de água pelo organismo, a clorpropamida também diminui o nível de sódio no sangue.

Suplementos de Ferro
Doses de sulfato ferroso que excedam 325 miligramas diários não melhoram muito sua absorção e podem causar constipação.

Relaxantes Musculares e Antiespasmódicos
Quase todos os relaxantes musculares e antiespasmódicos, como metocarbamol, carisoprodol, oxibutinina, clorzoxazona metaxalona e ciclobenzaprina provocam efeitos colaterais anticolinérgicos, sedação e debilidade. É questionável a utilidade de todos os relaxantes musculares e antiespasmódicos nas baixas doses toleradas pelos idosos.

14.11. Sedativos, Ansiolíticos e Indutores do Sono

O meprobamato, além de não oferecer vantagens em relação aos benzodiazepínicos, apresenta muitas desvantagens.

Clordiazepóxido, diazepam e flurazepam – benzodiazepínicos utilizados no tratamento da ansiedade e insônia – têm efeitos extremamente prolongados nos idosos (em geral, por mais de 96 horas). Essas drogas, isoladamente ou em combinação com outras, podem causar sonolência prolongada e aumentam o risco de quedas e fraturas.

A difenidramina, um anti-histamínico, é o ingrediente ativo em muitos sedativos de venda livre. Mas a difenidramina produz efeitos anticolinérgicos potentes.

Barbitúricos, como o secobarbital e o fenobarbital, produzem mais efeitos adversos que outras drogas utilizadas no tratamento da ansiedade e da insônia. Também interagem com muitas outras substâncias. Em geral, os idosos devem evitar os barbitúricos, exceto para o tratamento de distúrbios convulsivos.

14.12. Anticolinérgico: O Que Isso Significa?

A acetilcolina é um dos muitos neurotransmissores do organismo. Neurotransmissor é uma substância química utilizada pelas células nervosas para a intercomunicação e para a comunicação com os músculos e com muitas glândulas. Diz-se que as drogas que bloqueiam a ação do neurotransmissor acetilcolina têm efeitos anticolinérgicos. A maioria dessas substâncias, no entanto, não foi projetada para bloquear a acetilcolina; seus efeitos anticolinérgicos são efeitos colaterais. Pessoas idosas são particularmente sensíveis às drogas com efeitos anticolinérgicos porque, com a idade, diminui tanto a quantidade de acetilcolina no organismo quanto a capacidade orgânica de utilização da acetilcolina existente no corpo. Drogas com efeitos anticolinérgicos podem provocar confusão mental, turvamento da vista, constipação, boca seca, tontura e dificuldade de micção ou perda do controle da bexiga.

Atividade Física

Nesta seção, apresentamos conceitos relacionados à atividade física para idosos. O enfoque principal é treinamento de equilíbrio, mas outras capacidades e habilidades também serão abordadas, uma vez que o equilíbrio em seres humanos é dependente de inúmeros fatores.

Treinamento do equilíbrio

Fundamentos de treinamento (equilíbrio)
Exercícios para treinar o equilíbrio

Treinamento de força

Exercícios para treinar a força

Treinamento de resistência aeróbia

Fundamentos de treinamento (resistência)
Exercícios para treinar a resistência aeróbia

Treinamento de flexibilidade

Fundamentos de treinamento (flexibilidade)
Exercícios para treinar a flexibilidade

1.1. Fundamentos de treinamento (equilíbrio)

Alguns exercícios utilizados para o treinamento de força dos membros inferiores podem também ser utilizados para o treinamento do equilíbrio. Para tal, pode-se adotar uma seqüência de estágios que desafia com dificuldade progressiva a capacidade de se equilibrar. Os estágios a seguir trazem uma progressão que pode ser facilmente utilizada durante os exercícios de treinamento de força:

Estágio I – apoiar as duas mãos em uma cadeira (ou qualquer outro apoio);
Estágio II – apoiar apenas uma mão na cadeira;
Estágio III – apoiar apenas um dedo na cadeira;
Estágio IV – realizar o exercício sem apoio dos membros superiores;
Estágio V – se houver grande estabilidade no estágio IV, os exercícios podem ser realizados sem o apoio das mãos e de olhos fechados. Como neste estágio há um maior risco de instabilidade, é importante haver alguém acompanhando o executante para evitar possíveis acidentes.

No entanto, é essencial ter em mente que, apesar de os exercícios estarem sendo direcionados para o treinamento do equilíbrio, as mesmas precauções tomadas durante o treinamento de força devem ser consideradas antes de se iniciar uma sessão dessa atividade.

É importante treinar todos os grupos musculares principais, evitando treinar o mesmo grupo muscular dois dias consecutivos.
Cada repetição deve ser executada da seguinte maneira: 3 segundos para realizar o movimento, 1 segundo mantendo a posição alcançada, e mais 3 segundos para retornar à posição inicial.
Antes do treinamento deve ser realizado um aquecimento, que pode consistir em uma caminhada leve e movimentação dos membros utilizados nos exercícios (aproximadamente 10 minutos de duração).
A respiração deve se dar normalmente durante a execução dos exercícios. Prender a respiração pode gerar variações na pressão sanguínea, tornando o exercício perigoso para portadores de problemas cardiovasculares. Nos exercícios de elevação do membro inferior, é importante expirar durante o levantamento, e inspirar enquanto o membro volta à posição inicial.
As cargas utilizadas devem ser iguais para ambos os lados do corpo.
É importante remover os pesos utilizados nos membros inferiores para andar, pois sua utilização durante o andar aumenta o risco de quedas.
Quando os pesos não estiverem sendo usados, é importante colocá-los em lugares apropriados, para que não haja o risco de alguém tropeçar neles.
Pequena dor muscular e alguma fadiga são normais nos dias seguintes à prática, mas se esses sintomas aparecerem de maneira excessiva, provavelmente a intensidade do treinamento está alta demais.
Se houver qualquer dor nas articulações durante a execução dos exercícios (principalmente com relação à utilização de pesos), deve-se para o treino. Se a dor ocorrer apenas em ângulos extremos nas articulações, os exercícios devem ser feitos de maneira a não atingi-los;
A amplitude dos movimentos deve ser a maior possível, de maneira que simultaneamente haja alongamento da musculatura oposta àquela realizando o movimento. Essa amplitude deve ser regulada pela flexibilidade de cada um, além de ser feita em limites nos quais não ocorrem dores nas articulações.
As primeiras sessões devem sempre ser realizadas sem carga extra, para que haja um devido aprendizado dos exercícios.

Como o enfoque principal do PEQUI é a prevenção de quedas na população idosa, é interessante disponibilizar exercícios que contribuam para tal de maneira prática, e de fácil entendimento de todos. Mas é também importante fornecer orientação sobre como os exercícios devem ser feitos.

A literatura voltada para exercícios em idosos mostra muita coerência no que diz respeito às suas características. A cada sessão, deve ser executado um exercício para cada grupo muscular principal, sendo que as sessões devem ocorrer duas vezes por semana. Cada exercício deve ser executado em séries, sendo que cada série corresponde a um grupo de repetições desenvolvidas de forma contínua, sem interrupções, e, neste caso em particular, devem possuir de 8 a 15 repetições. O número de séries pode variar entre um e três por sessão de treinamento. É importante haver um descanso entre cada série, sendo que a literatura relata que esse tempo deve estar entre 1 min e 3 min (é importante lembrar que esse tempo de descanso corresponde à recuperação do músculo, ou seja, o tempo que ele leva para estar metabolicamente preparado para novamente realizar o exercício; assim, quanto maior a intensidade/ repetições realizadas, maior deverá ser o descanso entre as séries). Cada repetição deve ser feita em aproximadamente 6 segundos, que correspondem a: 3 segundos para realizar o movimento e 3 segundos para retornar à posição inicial (lembrando que é mais válido realizar um exercício lentamente e de maneira correta que realizá-lo rapidamente, o que diminui o controle do movimento, podendo assim não estimular os músculos da maneira adequada para os objetivos do exercício).

Os itens apresentados acima são muito simples e práticos. No entanto, decidir a carga utilizada nesse treinamento é um fator importantíssimo para que haja eficiência e segurança durante a sua execução. O controle de carga se dá essencialmente de duas maneiras distintas: pesos anexados ao membro executando o movimento, o número de repetições por série, e o número de séries. Inicialmente, é importante que não haja nenhum peso extra. Além de o peso dos próprios membros já servirem como uma ótima carga inicial, essa ausência de cargas extras permite uma facilidade maior para executar os exercícios, levando assim a um melhor aprendizado e consequente aproveitamento dos exercícios. Também é interessante que no início seja executada apenas uma série por exercício, com oito repetições cada. Após ser criada uma intimidade entre o executante e os exercícios, mudam-se as regras para carga, como descrito a seguir.

Neste momento, é importante selecionar uma carga mais adequada à pessoa em questão, ficando difícil portanto definir dados de maneira absoluta. O número de repetições que apresenta um ganho interessante na força em idosos está entre 8 e 15. Assim, a carga deve ser escolhida de maneira que, em cada série, o indivíduo consiga realizar de 8 a 15 repetições. Se não for possível realizar 8 repetições, a carga está muito alta, e deve ser diminuída. Se mais de 15 repetições forem alcançadas, significa que a carga está muito baixa, e deve ser aumentada. É importante lembrar que esse número não está relacionado ao momento em que o músculo não mais consegue realizar o movimento, e sim ao momento em que ocorre um grande desconforto em realizar o movimento (devido ao cansaço do músculo). À medida que o treinamento ocorre, a tendência é que cada vez fique mais fácil realizar o número de séries e de repetições estipulados inicialmente.

Como só há ganho de força à medida que o corpo é desafiado, essa maior facilidade em realizar os exercícios deve ser acompanhada por um aumento da carga das sessões de treinamento. Isso pode ocorrer de duas maneiras. O primeiro modo de fazê-lo é simplesmente aumentar o peso levantado, o que pode ser feito também baseado no número de repetições. À medida que ocorre aumento da força, o número de repetições possíveis com uma mesma carga também aumenta. Como uma carga que permita mais de 15 repetições não trará os mesmos benefícios que uma carga que corresponda a um máximo de 8 a 15 repetições, quando um exercício se torna muito fácil de ser executado (sendo possível realizar mais de 15 repetições), o ideal seria ajustar a carga, de maneira que só fosse possível realizar 8 repetições (portanto, deveria haver um aumento de peso). Assim, apenas depois de um grande período de treinamento novamente essa carga permitiria mais de 15 repetições por série, e novamente deveria ser ajustada.

A outra alternativa, seria aumentar o número de séries por exercício, o que deve ser feito simultâneo a um pequeno decréscimo na quantidade de pesos utilizada. Mas o número de séries não deve ultrapassar 3 (quando estiverem sendo feitas 3 séries com 15 repetições, a única alternativa é aumentar a carga, sendo que neste caso deve haver uma diminuição no número de séries), e o número de repetições nunca deve ultrapassar 15 ou ficar inferior a 8.

Exercícios para Treinar o Equilíbrio

Nesta seção apresentamos alguns exercícios para treinamento de equilíbrio e esses exercícios podem ser ministrados obedecendo os princípios de treinamento. A ideia é que em cada sessão de treinamento todos os exercícios abaixo devem ser executados. É importante ressaltar que nem todos idosos são capazes de realizar tais movimentos, mas adaptações são possíveis a cada exercício.

Este exercício tem por objetivo fortalecer os músculos do tornozelo e da região posterior da perna (panturrilha). O executante deve estar na posição ereta, com os pés totalmente apoiados no chão, segurando em um apoio para aumentar o equilíbrio (por exemplo o encosto de uma cadeira). O executante deve ficar nas pontas dos pés, o mais alto que puder. Deve levar 3 segundos para subir, permanecer no alto por 1 segundo, e levar mais 3 segundos para voltar à posição inicial. A carga deste exercício pode ser aumentada colocando pesos extras nos tornozelos. À medida que a força e o equilíbrio aumentarem suficientemente, o executante pode passar a realizar este exercício com uma perna de cada vez (mas é importante o mesmo número de repetições seja realizado para cada perna), mas é importante lembrar que neste caso o aumento de carga é muito grande (só deve ser feito quando realmente a carga estiver muito baixa, mesmo com pesos extras, ao realizar o exercício com as duas pernas simultaneamente).

Resumo:

Mantenha o corpo ereto, segurando em um apoio para manter o equilíbrio;
Lentamente fique nas pontas dos pés, o mais alto que conseguir (expirando);
Mantenha a posição um pouco;
Lentamente desça os calcanhares até o chão (inspirando).

Flexão de Joelho

Flexão Plantar
Este exercício serve para fortalecer a musculatura da região posterior da coxa e da panturrilha. O executante deve manter-se na postura ereta, segurando em um apoio para aumentar o equilíbrio. O executante deve levar 3 segundos para flexionar o joelho, tirando o pé do chão, de maneira que o tornozelo vá o mais alto possível (como ilustrado na figura). A coxa deve permanecer imóvel durante a execução do exercício, apenas o joelho deve ser flexionado. A volta à posição inicial também deve levar 3 segundos, terminando então uma repetição do exercício. A carga pode ser aumentada colocando pesos extras nos tornozelos.

Resumo:
1. Mantenha o corpo ereto, segurando em um apoio para manter o equilíbrio;
2. Lentamente flexione o joelho até o limite (expirando);
3. Mantenha a posição um pouco;
4. Lentamente abaixe a perna, voltando à posição inicial (inspirando);
5. Ao terminar a as séries com uma perna, repita com a outra.
- Flexão de Quadril
- Este exercício tem como objetivo fortalecer os músculos da coxa e do quadril. O executante deve se posicionar atrás ou ao lado de uma cadeira (ou outro apoio qualquer). O movimento de levantar a perna deve levar 3 segundos. A posição deve ser mantida por 1 segundo, e a descida deve levar mais 3 segundos. A maneira de aumentar a carga do exercício é adicionando pesos extras nos tornozelos.
  
  Resumo:
  1. Mantenha o corpo ereto, segurando em um apoio para manter o equilíbrio;
  2. Lentamente erga seu joelho na direção do peito, sem deixar o tronco descer em direção à coxa (expirando);
  3. Mantenha a posição um pouco;
  4. Lentamente abaixe a perna até o chão (inspirando);
  5. Ao terminar as séries com uma perna, repita com a outra.
  - Extensão de Quadril
  - Este exercício serve para fortalecer a musculatura da região posterior da coxa e da região glútea. O executante deve ficar de 30 a 45 cm afastado de uma cadeira ou mesa (ou outro apoio para os membros superiores), com os pés ligeiramente afastados um do outro. O tronco deve estar inclinado a aproximadamente 45º (na direção do apoio). A perna deve ser erguida para trás sem flexão de joelhos, e este movimento deve levar aproximadamente 3 segundos. Durante a subida é importante não ficar nas pontas dos pés e nem levar o tronco mais à frente. A posição alcançada deve ser mantida por 1 segundo, e a volta à posição inicial deve levar 3 segundos, terminando então uma repetição do exercício. A carga pode ser aumentada colocando pesos extras nos tornozelos.
    
    Resumo:
    1. Se posicione entre 30 e 45 cm afastado de um apoio para os membros superiores;
    2. Incline o corpo à frente e segure no apoio;
    3. Lentamente erga a perna (estendida) para trás (expirando);
    4. Mantenha a posição um pouco;
    5. Lentamente abaixe a perna, voltando à posição inicial (inspirando);
    6. Ao terminar a as séries com uma perna, repita com a outra.
    - Elevação Lateral do Membro Inferior
    - Este exercício serve para fortalecer a musculatura da região lateral da coxa e do quadril. O executante deve manter-se na postura ereta, segurando em um apoio para aumentar o equilíbrio, com os pés ligeiramente afastados. O executante deve levar 3 segundos para elevar lateralmente a perna, sendo que o movimento deve ter um alcance de 15 a 30 cm.
      O tronco deve permanecer sempre reto, e as duas pernas estendidas. Os pés devem estar apontando para a frente. A posição alcançada deve ser mantida por 1 segundo, e a volta à posição inicial deve levar 3 segundos, terminando então uma repetição do exercício. A carga pode ser aumentada colocando pesos extras nos tornozelos.
      
      Resumo:
      Mantenha o corpo ereto, segurando em um apoio para manter o equilíbrio;
      Lentamente eleve uma perna para o lado, de 15 a 30 cm (expirando);
      Mantenha a posição um pouco;
      Lentamente volte à posição inicial (inspirando);
      Ao terminar a as séries com uma perna, repita com a outra;
      O tronco e os dois joelhos devem estar estendidos durante toda a execução do exercício.
      
      Levantar e sentar sem a utilização das mãos
      
      Este exercício tem por objetivo fortalecer os músculos do abdômen, das costas, do quadril e da coxa. O executante deve sentar-se na metade anterior do assento da cadeira e reclinar seu corpo até os ombros tocarem o encosto. As costas devem estar retas (apesar de o tronco estar reclinado), o que é facilitado colocando um apoio para a região lombar (como exemplificado na figura por um travesseiro). Os joelhos devem estar flexionados, e os pés devem estar com toda a planta em contato com o chão. Usando minimamente os membros inferiores (ou até mesmo sem usá-los, se possível), o executante deve trazer o tronco à frente, desencostando do encosto da cadeira e do apoio lombar.
      Para trabalhar adequadamente a musculatura abdominal, o tronco deve ser trazido à frente com as costas retas (sem que os ombros se inclinem à frente durante a subida). Partindo então desta posição sentada, com os pés totalmente apoiados no chão, o executante deve levar 3 segundos para se erguer até a posição ereta (usando minimamente as mãos), e mais 3 segundos para sentar. Durante a subida e a descida do corpo, é importante também manter as costas retas. Neste exercício, uma maneira de aumentar a carga é utilizar cada vez menos as mãos para auxiliar o movimento do corpo. Após estar sentado, o corpo deve novamente ser reclinado até o encosto da cadeira, terminando assim uma repetição do exercício.
      
      Resumo:
      Coloque um travesseiro no encosto de uma cadeira;
      Sente na metade anterior do assento da cadeira, com os joelhos flexionados e com os pés totalmente apoiados no chão;
      Recline sobre o travesseiro, permanecendo com o tronco inclinado e com as costas retas;
      Leve o tronco à frente até ficar sentado com as costas retas, usando minimamente as mãos (inspirando);
      Levante lentamente, usando minimamente as mãos (expirando);
      Sente lentamente, usando minimamente as mãos (inspirando);
      Recline novamente o corpo, apoiando as costas no travesseiro, retornando assim à posição inicial (expirando);
      Mantenha as costas e os ombros retos durante toda a execução do exercício.
      
      Adaptação 1 o exercício também pode ser feito sem a fase de trazer o corpo à frente, mas isso implica em um menor ganho de força nos músculos abdominais, que são extremamente importantes para manter um bom equilíbrio.
      
      Adaptação 2: Como nem todos conseguem realizar muitas repetições desse exercício, pode ser necessário adaptá-lo da seguinte maneira: ao invés de o idoso levantar por completo, ele deve somente iniciar o movimento de subida, perdendo assim o contato com a cadeira. A posição alcançada deve ser mantida por 1 segundo, e então o idoso retorna à posição sentada (podendo também reclinar se estiver utilizando um apoio lombar). Dessa maneira, o desgaste do exercício fica reduzido (permitindo assim um maior número de repetições), mas os mesmos músculos são trabalhados. Conforme o idoso ganha força e resistência muscular, essa adaptação deve ser deixada de lado para que ocorram maiores ganhos.
      
      Outros exercícios
      Há ainda alguns exercícios que treinam o equilíbrio e podem ser praticados a qualquer hora, em qualquer lugar e quanto for desejado. Mas é importante que haja algum apoio por perto para gerar segurança em uma eventual instabilidade durante sua execução:
      Permanecer ereto em apenas um pé (alternando-os), o que pode ser feito durante atividades do cotidiano.
      Andar com passos bem curtos, de maneira que o pé que executou o passo encosta o calcanhar nos artelhos (dedos do pé) do pé de apoio.
      
      Exercícios para Treinar a Força
      Os exercícios aqui sugeridos correspondem a exercícios de treinamento de força para os membros superiores. Como os exercícios para treinar o equilíbrio são também exercícios para treinamento de força para os membros inferiores, um treinamento completo será alcançado somando os exercícios deste item com os de equilíbrio. Assim, ao realizar seu treinamento de força, simultaneamente a capacidade de manter o equilíbrio também será treinada, tornando assim o treinamento mais simples. É importante lembrar que os mesmos cuidados necessários para o treinamento de força para os membros inferiores também devem ser tomados para o treinamento de força para os membros superiores. Estes cuidados estão descritos em fundamentos de treinamento (equilíbrio). Estes exercícios também podem ser executados em pé, sendo a cadeira apenas um facilitador.
      
      Elevação Lateral dos Membros Superiores